Elternfragebogen zur Mediation
14. April 2009 von toda
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Elternfragebogen
Wenn Sie an einer Mediation interessiert sind oder Sie mehr über die Möglichkeiten der
Mediation erfahren möchten, benötigen wir folgende Informationen von Ihnen. Dazu wäre es
sehr hilfreich, wenn Sie den Fragebogen sofort ausfüllen und an uns zurücksenden würden.
Das Ausfüllen dieses Fragebogens verpflichtet Sie nicht dazu, eine Mediation in
Anspruch zu nehmen.
Fragen zu Ihrer Person
Gegenwärtiger gewöhnlicher Aufenthaltsort:
Name: _________________________ Vorname: ___________________
Straße: ____________________________________
Wohnort: ___________________________________
Telefon beruflich: ________________ Telefon privat: ________________
Handynummer: _________________________
E-Mail-Anschrift: _____________________________
letzter gewöhnlicher Aufenthaltsort im Ausland (vollständige Anschrift):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Geburtsdatum und –ort: ____________________________________
Alter: ______ Jahre
Staatsangehörigkeit: ____________________________________
Schulabschluss: ________________________
Erlernter Beruf: ________________________
Zur Zeit ausgeübter Beruf: ______________________________________
Sind Sie verheiratet unverheiratet
wir leben zusammen
getrennt lebend seit ______ Monaten
geschieden seit ______ Monaten
2
Fragen zu Ihrer Beziehungsgeschichte
Wie lange haben Sie als Paar zusammengelebt? ___________________
Wie lange waren Sie verheiratet? _______________________
Datum und Ort der Eheschließung:_________________________
Ist ein Scheidungsantrag gestellt?
Nein Ja, seit _______ Monaten
Wer hat die Trennung/Scheidung gewünscht? _________________________
Zeitpunkt und besondere Umstände der Trennung:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wie war Ihre damalige Reaktion?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wie ist Ihre jetzige Einstellung dazu?
________________________________________________________________________
Fragen zu Ihren Kindern
Gemeinsame Kinder:
Name: ___________________________________________________________________
Vorname(n): ______________________________________________________________
Geschlecht: _____________________________________________________________
Geburtsdatum und -ort: _____________________________________________________
Staatsangehörigkeit: _______________________________________________________
Sprachkenntnisse der Kinder: ________________________________________________
früherer gewöhnlicher Aufenthaltsort im Ausland (vollständige Anschrift):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3
gegenwärtiger Aufenthalt: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
seit wann?: ___________________________________________________________
Wie oft haben die Kinder den Elternteil, bei dem sie nicht leben, gesehen?
______________________________________________________________
Wann haben die Kinder den zurückgebliebenen Elternteil zuletzt gesehen?:
__________________________________________________________________________
Gab es seitdem telefonischen, brieflichen oder E-Mail-Kontakt?:
_________________________________________________________________________
Beabsichtigen Sie das Kind selbst zu betreuen?
(ausschließlich/überwiegend/teilweise/überhaupt nicht, ggf. Angaben zur Art der Betreuung
durch Dritte)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Weitere Fragen
Waren Sie schon einmal verheiratet?
Nein Ja von ________ bis _______
Haben Sie Kinder aus früheren Beziehungen? ___________________
Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie sich wieder mit Ihrem Partner versöhnen und
mit ihm zusammenleben?
Ganz Sehr
unwahrscheinlich wahrscheinlich
1 2 3 4 5
Wie würden Sie die Beziehung zu Ihrem getrennt lebenden/geschiedenen Partner im
Allgemeinen einschätzen?
Sehr gut Sehr schlecht
1 2 3 4 5
Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?
Ja Nein
4
Leben noch andere Kinder in Ihrem Haushalt? Ja Nein
Wenn ja, wie alt sind diese und in welcher Beziehung stehen Sie zu den Kindern?
Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________
Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________
Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________
Bitte geben Sie Ihre Muttersprache an:
________________________________________________________________________
Bitte geben Sie an, in welcher anderen Sprache eine Mediation stattfinden könnte:
________________________________________________________________________
Welche Erwartungen haben Sie an die Mediation?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fragen zu Ihrem Rechtsanwalt/ Ihrer Rechtsanwältin
Haben Sie einen Rechtsanwalt, der Sie berät/ vertritt?
Ja Nein
Wenn ja, haben sie ihn mit Ihrem Partner gemeinsam?
Ja Nein
Name und vollständige Anschrift des bevollmächtigten Rechtsanwalts/Rechtsanwältin
Name: _________________________ Vorname: _________________
Straße: ____________________________________
Postleitzahl und Ort: ___________________________________
Telefon: ________________ Mobil: ________________
Fax: _____________________ E-Mail-Anschrift: _____________________________
Spricht Ihr Rechtsanwalt/ Ihre Rechtsanwältin englisch?
Ja Nein
Oder eine andere Fremdsprache: ___________________________
Haben wir Ihre Erlaubnis mit Ihrem Rechtsanwalt/ Ihrer Rechtsanwältin in Kontakt zu treten?
Ja Nein
5
Fragen, die aufgrund der Trennung für das Kind geregelt werden müssen
Streben Sie bei dem für den bisherigen gewöhnlichen Aufenthalt des Kindes zuständigen
Gericht die Übertragung des Sorgerechts auf Sie alleine oder die Festlegung eines
gemeinsamen Sorgerechts oder eine differenzierte Regelung an? Welche?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Unabhängig von der Regelung des Sorgerechts welche der nachstehend aufgeführten
Punkte sind für Sie besonders wichtig (
Mediation
XXX), welche sind wichtig (XX
Sie weniger wichtig (
X) oder gar nicht wichtig (–
( ) Hauptwohnsitz des Kindes/Lebensmittelpunkt
( ) regelmäßige Zeiten des Kindes mit dem anderen Elternteil
( ) medizinische Versorgung und Betreuung im Krankheitsfall
( ) Schulfragen: Auswahl der Schule, Elternabende, Informationen über die
schulische Entwicklung, Zeugnisse
( ) Fragen der Berufsausbildung, insbesondere Wahl der Ausbildung
( ) religiöse Erziehung
( ) Kontakte zu anderen Verwandten, insbesondere Großeltern,
Tanten und Onkel
( ) Kontakte zu den neuen Partnern der Eltern
( ) Betreuung durch weitere Erwachsene
( ) Besuche beim nicht bzw. nicht überwiegend betreuenden Elternteil
( ) Gestaltung der Übergabe bei Besuchen
( ) Alltagskontakte mit dem nicht betreuenden Elternteil (auch telefonisch oder
per E-Mail)
( ) Ferien mit dem nicht betreuenden Elternteil
( ) Finanzierung des Kindesunterhalts
( ) Taschengeld – Höhe und Aufteilung zwischen den Eltern
( ) Hobbys und sportliche Aktivitäten
( ) Ernährungsfragen
( ) Umfang und Art des Fernsehkonsums und der Spiele mit dem Computer
( ) Neue Partnerin/neuer Partner des anderen
( ) Haushaltsaufteilung
( ) Vermögensaufteilung
( ) Regelung der gemeinsamen Schulden
( ) Ehegattenunterhalt
( ) Kindesunterhalt
( ) Treffen von Vereinbarungen
( ) Einhalten von Vereinbarungen
( ) Sonstiges: _____________________________________________________
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Welche Punkte sind Ihnen bei der Regelung des Umgangsrechts besonders wichtig:
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
als betreuender Elternteil:
Sind nach Ihrer Auffassung Schutzmaßnahmen erforderlich? Welche und warum?
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Auf welche Weise könnte der andere Elternteil Ihr Vertrauen in seine Zuverlässigkeit
erhöhen?
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
als nicht betreuender Elternteil:
Welche Art von Kontakten ist ihnen wichtig: regelmäßige kürzere Kontakte in engeren
zeitlichen Abständen oder eher längere Kontakte in größeren zeitlichen Abständen?
Konkrete Vorschläge?
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Welche anderen Kontakte sind Ihnen besonders wichtig: Telefongespräche, Briefe, E-Mail.
Kontakte des Kindes mit Verwandten, welche?
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________________________________________________________________________
Auf welche Weise könnte der andere Elternteil Ihr Vertrauen in seine Zuverlässigkeit
erhöhen?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Gibt es irgendeine weitere Information, die Sie uns in Bezug auf Ihr Kind/ Ihre Kinder geben
möchten?
Ja Nein
Wenn ja, nutzen Sie bitte diesen Platz:
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Wer müsste Ihrer Meinung nach neben dem anderen Elternteil in eine Mediation einbezogen
werden und warum:
Kind/er Ja Nein
Großeltern mütterlicherseits Ja Nein
Sprachkenntnisse: _________________________
Großeltern väterlicherseits Ja Nein
Sprachkenntnisse: _________________________
Neue LebensgefährtInnen/ EhepartnerInnen: Ja Nein
Sprachkenntnisse: _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Andere: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Möchten Sie etwas ergänzen?
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________________________________________________________________________
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Benötigen Sie irgendeine weitere Information zur Mediation?
Wenn ja, welche?:
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8
Wie haben Sie von unserem Mediationsangebot erfahren?
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Datum: ____________________________ Unterschrift: ___________________________
Haben Sie vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens!
Bitte reichen Sie den Fragebogen so schnell wie möglich (ggf. über Ihre
Rechtsanwälte) zurück an:
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Quelle: Fragebogen für Eltern im Vorfeld einer Mediation BAFM