Creating Change

Elternfragebogen

Wenn Sie an einer Mediation interessiert sind oder Sie mehr über die Möglichkeiten der

Mediation erfahren möchten, benötigen wir folgende Informationen von Ihnen. Dazu wäre es

sehr hilfreich, wenn Sie den Fragebogen sofort ausfüllen und an uns zurücksenden würden.

Das Ausfüllen dieses Fragebogens verpflichtet Sie nicht dazu, eine Mediation in

Anspruch zu nehmen.

Fragen zu Ihrer Person

Gegenwärtiger gewöhnlicher Aufenthaltsort:

Name: _________________________ Vorname: ___________________

Straße: ____________________________________

Wohnort: ___________________________________

Telefon beruflich: ________________ Telefon privat: ________________

Handynummer: _________________________

E-Mail-Anschrift: _____________________________

letzter gewöhnlicher Aufenthaltsort im Ausland (vollständige Anschrift):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Geburtsdatum und –ort: ____________________________________

Alter: ______ Jahre

Staatsangehörigkeit: ____________________________________

Schulabschluss: ________________________

Erlernter Beruf: ________________________

Zur Zeit ausgeübter Beruf: ______________________________________

Sind Sie verheiratet unverheiratet

wir leben zusammen

getrennt lebend seit ______ Monaten

geschieden seit ______ Monaten

2

Fragen zu Ihrer Beziehungsgeschichte

Wie lange haben Sie als Paar zusammengelebt? ___________________

Wie lange waren Sie verheiratet? _______________________

Datum und Ort der Eheschließung:_________________________

Ist ein Scheidungsantrag gestellt?

Nein Ja, seit _______ Monaten

Wer hat die Trennung/Scheidung gewünscht? _________________________

Zeitpunkt und besondere Umstände der Trennung:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wie war Ihre damalige Reaktion?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wie ist Ihre jetzige Einstellung dazu?

________________________________________________________________________

Fragen zu Ihren Kindern

Gemeinsame Kinder:

Name: ___________________________________________________________________

Vorname(n): ______________________________________________________________

Geschlecht: _____________________________________________________________

Geburtsdatum und -ort: _____________________________________________________

Staatsangehörigkeit: _______________________________________________________

Sprachkenntnisse der Kinder: ________________________________________________

früherer gewöhnlicher Aufenthaltsort im Ausland (vollständige Anschrift):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3

gegenwärtiger Aufenthalt: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

seit wann?: ___________________________________________________________

Wie oft haben die Kinder den Elternteil, bei dem sie nicht leben, gesehen?

______________________________________________________________

Wann haben die Kinder den zurückgebliebenen Elternteil zuletzt gesehen?:

__________________________________________________________________________

Gab es seitdem telefonischen, brieflichen oder E-Mail-Kontakt?:

_________________________________________________________________________

Beabsichtigen Sie das Kind selbst zu betreuen?

(ausschließlich/überwiegend/teilweise/überhaupt nicht, ggf. Angaben zur Art der Betreuung

durch Dritte)?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Weitere Fragen

Waren Sie schon einmal verheiratet?

Nein Ja von ________ bis _______

Haben Sie Kinder aus früheren Beziehungen? ___________________

Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie sich wieder mit Ihrem Partner versöhnen und

mit ihm zusammenleben?

Ganz Sehr

unwahrscheinlich wahrscheinlich

1 2 3 4 5

Wie würden Sie die Beziehung zu Ihrem getrennt lebenden/geschiedenen Partner im

Allgemeinen einschätzen?

Sehr gut Sehr schlecht

1 2 3 4 5

Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?

Ja Nein

4

Leben noch andere Kinder in Ihrem Haushalt? Ja Nein

Wenn ja, wie alt sind diese und in welcher Beziehung stehen Sie zu den Kindern?

Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________

Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________

Alter ____________ Beziehung zum Kind ________________________________

Bitte geben Sie Ihre Muttersprache an:

________________________________________________________________________

Bitte geben Sie an, in welcher anderen Sprache eine Mediation stattfinden könnte:

________________________________________________________________________

Welche Erwartungen haben Sie an die Mediation?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Fragen zu Ihrem Rechtsanwalt/ Ihrer Rechtsanwältin

Haben Sie einen Rechtsanwalt, der Sie berät/ vertritt?

Ja Nein

Wenn ja, haben sie ihn mit Ihrem Partner gemeinsam?

Ja Nein

Name und vollständige Anschrift des bevollmächtigten Rechtsanwalts/Rechtsanwältin

Name: _________________________ Vorname: _________________

Straße: ____________________________________

Postleitzahl und Ort: ___________________________________

Telefon: ________________ Mobil: ________________

Fax: _____________________ E-Mail-Anschrift: _____________________________

Spricht Ihr Rechtsanwalt/ Ihre Rechtsanwältin englisch?

Ja Nein

Oder eine andere Fremdsprache: ___________________________

Haben wir Ihre Erlaubnis mit Ihrem Rechtsanwalt/ Ihrer Rechtsanwältin in Kontakt zu treten?

Ja Nein

5

Fragen, die aufgrund der Trennung für das Kind geregelt werden müssen

Streben Sie bei dem für den bisherigen gewöhnlichen Aufenthalt des Kindes zuständigen

Gericht die Übertragung des Sorgerechts auf Sie alleine oder die Festlegung eines

gemeinsamen Sorgerechts oder eine differenzierte Regelung an? Welche?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Unabhängig von der Regelung des Sorgerechts welche der nachstehend aufgeführten

Punkte sind für Sie besonders wichtig (

 

 

 

Mediation

 

XXX), welche sind wichtig (XX

Sie weniger wichtig (

 

 

 

 

X) oder gar nicht wichtig (–

( ) Hauptwohnsitz des Kindes/Lebensmittelpunkt

( ) regelmäßige Zeiten des Kindes mit dem anderen Elternteil

( ) medizinische Versorgung und Betreuung im Krankheitsfall

( ) Schulfragen: Auswahl der Schule, Elternabende, Informationen über die

schulische Entwicklung, Zeugnisse

( ) Fragen der Berufsausbildung, insbesondere Wahl der Ausbildung

( ) religiöse Erziehung

( ) Kontakte zu anderen Verwandten, insbesondere Großeltern,

Tanten und Onkel

( ) Kontakte zu den neuen Partnern der Eltern

( ) Betreuung durch weitere Erwachsene

( ) Besuche beim nicht bzw. nicht überwiegend betreuenden Elternteil

( ) Gestaltung der Übergabe bei Besuchen

( ) Alltagskontakte mit dem nicht betreuenden Elternteil (auch telefonisch oder

per E-Mail)

( ) Ferien mit dem nicht betreuenden Elternteil

( ) Finanzierung des Kindesunterhalts

( ) Taschengeld – Höhe und Aufteilung zwischen den Eltern

( ) Hobbys und sportliche Aktivitäten

( ) Ernährungsfragen

( ) Umfang und Art des Fernsehkonsums und der Spiele mit dem Computer

( ) Neue Partnerin/neuer Partner des anderen

( ) Haushaltsaufteilung

( ) Vermögensaufteilung

( ) Regelung der gemeinsamen Schulden

( ) Ehegattenunterhalt

( ) Kindesunterhalt

( ) Treffen von Vereinbarungen

( ) Einhalten von Vereinbarungen

( ) Sonstiges: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

 

6

Welche Punkte sind Ihnen bei der Regelung des Umgangsrechts besonders wichtig:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

als betreuender Elternteil:

Sind nach Ihrer Auffassung Schutzmaßnahmen erforderlich? Welche und warum?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Auf welche Weise könnte der andere Elternteil Ihr Vertrauen in seine Zuverlässigkeit

erhöhen?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

als nicht betreuender Elternteil:

Welche Art von Kontakten ist ihnen wichtig: regelmäßige kürzere Kontakte in engeren

zeitlichen Abständen oder eher längere Kontakte in größeren zeitlichen Abständen?

Konkrete Vorschläge?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Welche anderen Kontakte sind Ihnen besonders wichtig: Telefongespräche, Briefe, E-Mail.

Kontakte des Kindes mit Verwandten, welche?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Auf welche Weise könnte der andere Elternteil Ihr Vertrauen in seine Zuverlässigkeit

erhöhen?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7

Gibt es irgendeine weitere Information, die Sie uns in Bezug auf Ihr Kind/ Ihre Kinder geben

möchten?

Ja Nein

Wenn ja, nutzen Sie bitte diesen Platz:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wer müsste Ihrer Meinung nach neben dem anderen Elternteil in eine Mediation einbezogen

werden und warum:

Kind/er Ja Nein

Großeltern mütterlicherseits Ja Nein

Sprachkenntnisse: _________________________

Großeltern väterlicherseits Ja Nein

Sprachkenntnisse: _________________________

Neue LebensgefährtInnen/ EhepartnerInnen: Ja Nein

Sprachkenntnisse: _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Andere: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Möchten Sie etwas ergänzen?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Benötigen Sie irgendeine weitere Information zur Mediation?

Wenn ja, welche?:

________________________________________________________________________

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8

Wie haben Sie von unserem Mediationsangebot erfahren?

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________________________________________________________________________

Datum: ____________________________ Unterschrift: ___________________________

Haben Sie vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens!

Bitte reichen Sie den Fragebogen so schnell wie möglich (ggf. über Ihre

Rechtsanwälte) zurück an:

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Quelle: Fragebogen für Eltern im Vorfeld einer Mediation BAFM